Laura Cenis Cifuentes¹, Héctor Real Gelardo²

(1) Medico, 30151, España (Región de Murcia)
(2) Médico Residente, 03158, España (Región de Murcia)

Atendemos en urgencias a un varón de 82 años, con antecedentes de alergia al contraste yodado, diabetes mellitus tipo II insulinizado, Fibrilación auricular anticoagulada, poliatrosis y Sd de Gilbert. Ha sido valorado por ORL por vértigos episódicos en 2018, sin haberse llegado a filiar la causa. Como tratamiento crónico tiene pautado Toujeo 10-0-0, Januvia 100mg 0-1-0, Novonorm 2mg (1-1-1), Coropres 25mg/24h, Digoxina 0,25mg (1/2 cada 24h), Sintrom 4mg según pauta, Orfidal 1mg/24h, Toviaz 4mg/24h, Serc 24 1-1-1, Sutril HTA 2'5 1-0-0. Respecto a su situación basal, es mayoritariamente autónomo, con solo ciertas necesidades de ayuda en las actividades instrumentales de la vida diaria. El paciente consulta por episodio de mareo con alteración del comportamiento de unas 8 horas de duración en el día de ayer. El familiar refiere que habiéndose levantado en su situación basal, sobre las 10:30h de la mañana, al levantarse rápido de una silla, presentó mareo, sin giro de objetos, con náuseas e inestabilidad en la marcha, desviándose hacia ambos lados. A la media hora el paciente mejora pero sin llegar a ceder el cuadro, apreciándose bradipsíquia sin disartria, y comenzó a confundir habitaciones de la casa y su medicación (previamente muy bien controlada). Sobre las 15h la familia objetó incoordinación de movimientos al comer, siendo incapaz de llevarse la cuchara a la boca, y posteriormente presentó aumento del mareo con un vómito postpandrial, siendo incapaz de permanecer en bipedestación y de caminar por la inestabilidad.

Se realiza exploración física: el paciente presenta buen estado general, eupneico en reposo, con. TA: 122/74, FC: 84, SatO2 97%, Tª 35'5. No soplos carotídeos. Exploración cardiaco pulmonar: arrítmico, sin soplos. MVC, sin ruidos sobreañadidos. Exploración neurológica: consciente, alerta, lenguaje espontáneo con bloqueos pero sin elementos afásicos (comprende, nomina y repite), no disartria. PICNR. Sin déficits en campimetría binocular por confrontación. MOEs con restricción en la mirada conjugada superior, sin otras restricciones ni nistagmo. Resto de PPCC simétricos y sin déficits (V, VII, IX, XI y XII). No claudicación en maniobras antigravitatorias, con BM 5/5 en las 4 EE. Sensibilidad táctil y algésica simétrica y sin déficits. ROT ++/+++ en MMSS, rotulianos +/+++ de forma simétrica y aquíleos abolidos de forma simétrica. RCP flexor bilateral. Dismetría por temblor de final de acción en ambas manos en prueba dedo-naríz, no dismetría en prueba talón-rodilla. Romberg +. Marcha inestable sin aumento de la base de sustentación, con desviación hacia la derecha. Como pruebas complementarias se realiza electrocardiograma, que muestra una Fibrilación auricular a 60 lpm, eje a 0º, QRS estrecho, una analítica general que muestra resultados dentro de parámetros normales, excepto por un INR de 1, 75, y una analítica de orina que resulta normal. En el TAC cerebral no se observan hallazgos significativos

Se ingresa al paciente para estudio en Neurologia, y se realiza resonancia cerebral potenciada en difusión, que muestra lesiones isquémicas crónicas de pequeño vaso en sustancia blanca bilateral. Infarto lacunar crónico con difusión facilitada en cuerpo del caudado derecho. Ampliación de surcos y sistema ventricular supratentorial por retracción córtico-subcortical. Como parte del estudio de la causa, se realiza Eco-doppler de TSA, donde no se observan estenosis significativas ni alteraciones en el estudio espectral. Durante el ingreso sufre empeoramiento clínico con disfasia y afectación sensitivomotora de hemicuerpo derecho y hemicampo visual derecho, por lo que se realiza TAC cerebral urgente que informa de Infarto agudo/subagudo del territorio la arteria cerebral posterior izquierda. No se aprecian claros signos de transformación hemorrágica.

Se diagnostica al paciente de ictus cardioembólico en el territorio de la ACPI (Arteria cerebelosa posteroinferior), , a raíz posiblemente de una infradosificacion del Sintrom, que se cambia por Xarelto al alta. Los infartos cerebrales se suelen subdivir según su fisiopatología (principalmente arterioesclerosis de grandes vasos, cardioembolismo y enfermedad de pequeño vaso cerebral, aunque en otras ocasiones ocurren por otras causas menos frecuentes), según si son isquémicos o hemorrágicos, y según el territorio afectado, que serían la circulación anterior o carotídea o la circulación posterior (o vertebro- basilar). El infarto de la circulación posterior puede ser difícil de reconocer, pero existen algunos patrones clínicos característicos. Los más comunes son los mareos, la debilidad unilateral de los miembros, la disartria, la cefalea, las náuseas y vómitos, la marcha atáxic, la ataxia unilateral del miembro y el nistagmus. Son especialmente típicos los “déficits cruzados” agudos, donde encontramos síntomas del territorio de los nervios craneanos de un lado y trastornos sensitivos o motores de las extremidades contra laterales. Es muy importante no confundirlo con un vértigo de origen periférico, como puede ser el VPPB, o con una migraña basilar, por la urgencia de la atención que necesita un paciente con ictus. En el caso de este paciente, predominaba el vértigo de origen cerebeloso, presentando romberg + pero sin dismetrías. Los pares craneales V, VII, IX, XI ni XII no estaban afectados, pero si presentaba una limitación de la mirada conjugada superior. Posteriormente, tras el empeoramiento, si aparece clínica más florida, con afectación sensitivo- motora del hemicuerpo derecho y del hemicampo visual derecho. El tratamiento es sintomático, pues habitualmente por el tamaño de los vasos no se puede realizar reperfusión mecánica, y administrar trombolíticos a menudo conlleva más riesgo que beneficio. Hay que realizar una vigilancia estrecha de las posibles complicaciones, y controlar los posibles factores precipitantes, que en esta ocasión fue un embolia de origen cardiaco que se formó a raíz de una infradosificación del anticoagulante