Adrián Bayonas Ruiz¹, Bárbara Bonacasa²

(1) [GI/IMIB/E121/2011] FISIOLOGÍA MÉDICA, IMIB-Arrixaca, España, 30800, España (Región de Murcia)
(2) FISIOLOGÍA MÉDICA, IMIB-Arrixaca, España

La cardiomiopatía hipertrófica es una patología cardiaca hereditaria común, de herencia autosómica dominante, que está presente en 1 de cada 500 personas. Su origen reside en más de 1400 mutaciones de al menos 11 genes que codifican para proteínas del sarcómero cardiaco (1). El diagnóstico se realiza en base a parámetros ecocardiográficos y de resonancia magnética, ante la presencia de una hipertrofia cardiaca igual o superior a 15 mm sin motivo aparente, en ausencia de anormalidades del llenado cardiaco, hipertensión sistémica u otras patologías que pudiesen producir una hipertrofia secundaria (2). En el contexto de la enfermedad, la ecocardiografía de esfuerzo en un test incremental en tapiz rodante o cicloergómetro es un elemento clave para la valoración del curso fenotípico, ya que en ocasiones permite revelar una obstrucción del flujo de salida del corazón no observable con el paciente en reposo, y tiene gran valor en el diagnóstico y pronóstico por su asociación con la progresión de la enfermedad y el desarrollo de síntomas (3). Por otra parte, la capacidad funcional es un predictor de la calidad de vida y se asocia con el riesgo de eventos y muerte súbita. Además, la observación de una baja capacidad cardiorrespiratoria y/o la ocurrencia de síntomas guían habitualmente al facultativo en la decisión de restringir el ejercicio físico a estos pacientes (4). En ese sentido, el umbral establecido como límite de funcionalidad se encuentra en 7 equivalentes metabólicos [METs] (5). En relación con este valor umbral de funcionalidad, se ha estudiado y debatido ampliamente la influencia de la metodología sobre los resultados obtenidos (6). Sin embargo, si bien se han revisado en profundidad las variables propias del ejercicio para aumentar la validez de los resultados y homogeneizar los métodos empleados (p.ej.: instrumentos, duración, intensidad, lapsos de aumento), hasta donde conocemos, no existe una propuesta para el adecuado manejo de las condiciones relativas al estado nutricional y la ingesta previa a la prueba. En ese sentido, la condición de ayuno o ingesta previa pueden mermar el consumo máximo de oxígeno (VO2max) alcanzado o incrementar el riesgo de exacerbación de los síntomas propios de la patología (7). Por otro lado, se han publicado trabajos en los que se revisan las posibles interacciones fármaco-alimento con la medicación habitualmente prescrita a individuos MCH (8–10), aunque las recomendaciones van encaminadas a la evitación crónica y no al manejo agudo. Estas interacciones afectan tanto a la biodisponibilidad del fármaco como al contenido sérico de diferentes minerales con potencial efecto sobre la capacidad funcional (11). Siguiendo con el VO2max, recientemente se ha establecido un promedio en pacientes MCH de 22,3 ± 3,8 mL·kg−1·min−1 (12), lo que equivale a 6,3 ± 1,1 METs o, lo que es lo mismo, valores ligeramente inferiores al valor umbral de funcionalidad. Si bien una metodología adecuada es siempre de vital importancia, su optimización adquiere un interés aún mayor en este escenario, dado que una ligera disminución en los valores medidos causada por fallos metodológicos puede situar a un paciente por debajo del umbral de funcionalidad y conducir a decisiones como, por ejemplo, la restricción del ejercicio. Sin embargo, este último es una estrategia emergente en el tratamiento de la condición y ha evidenciado numerosos beneficios a nivel fisiológico y psicológico, entre los que se encuentran la mejora de la capacidad funcional y tolerancia de esfuerzos, reversión del remodelado cardiaco, mejora de la función diastólica e incremento del volumen telesistólico y telediastólico, entre otras. Por lo tanto, es primordial evitar decisiones erróneas respecto a su restricción, más aún si son fundamentadas en resultados obtenidos con una metodología mejorable. Por lo tanto, las implicaciones de la nutrición en la valoración funcional de los pacientes con MCH son numerosas y de gran importancia por la posible exacerbación de síntomas obstructivos y por su potencial efecto sobre los resultados observados y las decisiones que se toman en base a estos. Este estudio parte de la hipótesis de que en la valoración rutinaria del paciente MCH no se incluye el control del estado nutricional y de que las condiciones de realización no son homogéneas en cuanto al control de la ingesta previa. El objetivo principal del trabajo es revisar la metodología empleada en las valoraciones funcionales en relación con las variables nutricionales y establecer una propuesta metodológica que contemple un manejo adecuado de las mismas.

Criterios de elegibilidad. Se eligieron para ser incluidas todas las publicaciones indexadas en la Journal Citation Report cuyo diseño de estudio fuese transversal, casos y controles, cohortes prospectivo o retrospectivo, ensayo controlado aleatorizado, ensayo clínico o estudio de caso. Se incluyeron trabajos con cualquier duración del seguimiento a los pacientes, sin restricciones en el año de publicación. Los manuscritos debían ser originales, escritos en español o inglés; descartando resúmenes de conferencias o congresos. Siguiendo con la estrategia ‘PICO’, las investigaciones debían valorar la capacidad funcional de pacientes humanos con MCH en ausencia de cualquier otra afección cardiaca; con un protocolo de ecocardiografía o electrocardiografía de esfuerzo máximo, sin distinción entre estudios de intervención y estudios correlacionales o descriptivos. Se descartaron aquellos en los que se sometía a los sujetos a ejercicio físico con motivo para su terminación diferente al desarrollo de eventos o síntomas limitantes o fatiga máxima reportada por el paciente. Se incluyeron las intervenciones basadas en tratamientos farmacológicos, realización de ejercicio físico, cirugía, modificaciones del estilo de vida o combinación de dos o más de las anteriores. Fueron elegidos todos aquellos en los que las comparaciones eran realizadas con sujetos sanos, deportistas o entre pacientes con y sin obstrucción del flujo del ventrículo izquierdo (LVOT). También se incluyeron estudios en los que no se realizaban comparaciones pero se describía algún aspecto de la patología cumpliendo con los criterios anteriormente descritos. Finalmente, los resultados debían contemplar parámetros de funcionalidad, entendida como la capacidad aeróbica máxima, consumo máximo de oxígeno, y/o máximo de equivalentes metabólicos o vatios de potencia alcanzados en una prueba incremental de esfuerzo. Estrategia de búsqueda. Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de publicaciones en las bases de datos PubMed, Web of Science y Cochrane utilizando motores de búsqueda con la combinación de los términos hypertrophic cardiomyopathy, cardiac rehabilitation, physical exercise, exercise tolerance, exercise capacity, anaerobic threshold, maximal oxygen consumption, athlete, assessment, evaluation e intervention con los operadores booleanos principales ‘AND’ y ‘OR’. Puesto que el objetivo de este trabajo fue revisar la atención prestada a la valoración nutricional en el manejo habitual del paciente, se descartaron términos relacionados con la nutrición como nutrition, diet o nourishing con el fin de acceder a todos los documentos en los que se valora a pacientes MCH sin acotar en la propia búsqueda a los que incluyen alguna variable nutricional. La búsqueda original proyectó 2616 resultados, distribuidos de la siguiente manera: PubMed, 1330 publicaciones; Web Of Science, 977 publicaciones; y Cochrane, 309 publicaciones. Además, se consultaron las revisiones sistemáticas y metaanálisis de cualquier aspecto relacionado con la cardiomiopatía hipertrófica en busca de posibles investigaciones no seleccionadas con la búsqueda mencionada; así como una revisión final de todas las referencias bibliográficas en los documentos de texto completo de los estudios incluidos tras un primer filtrado. Este consistió en la eliminación de documentos duplicados y comprobación del cumplimiento de los criterios de elegibilidad tras la revisión del abstract. Tras este primer cribado, se accedió a los textos completos disponibles en los repositorios online, se contactó con los autores de aquellos que no estaban disponibles para solicitarlos, con el fin de eliminar el sesgo de publicación; y finalmente se obtuvieron tres documentos a través del servicio de préstamo interbibliotecario de la biblioteca de la Universidad de Murcia. Después de este proceso, el número total de publicaciones leídas a texto completo fue de 137, de las que finalmente se incluyeron para revisión 104. Extracción, síntesis y análisis de datos. Los autores establecieron por consenso las variables de interés a ser extraídas de cada estudio, siendo finalmente 9: autor y año del estudio, número de sujetos, edad y sexo, IMC, valoración nutricional realizada o presencia de patologías metabólicas, condiciones de realización relativas al ayuno, hidratación o consumo de bebidas y manejo de la terapia farmacológica. Esta última se incluyó por las potenciales interacciones fármaco-alimento que podrían producirse en función de cómo se maneje la ingesta previa. Los valores de parámetros referenciados en unidades diferentes se unificaron de acuerdo con las fórmulas adecuadas. En aquellos casos en los que alguna de las variables de interés no era reportada explícitamente, pero podía calcularse a partir de otras disponibles, se calculó de acuerdo con las ecuaciones facilitadas para tal fin en otros estudios. En trabajos en los que se disponía de datos de peso y altura de cada sujeto, pero no del IMC, este fue calculado y anotado. Para calcularlo se realizó el cociente del peso en kilogramos entre el cuadrado de la altura en metros. En la cuantificación de los datos relativos al ayuno previo, se unificaron los tiempos “12h anteriores” y “noche previa”, por la similitud temporal. Para el análisis de datos se utilizaron procedimientos estándar para calcular la media y desviación estándar de las variables cuantitativas y prevalencia de variables cualitativas.

En esta revisión sistemática se incluyeron 104 publicaciones científicas indexadas en la Journal Citation Report. Población. Los 104 estudios contaron con un total de 14972 pacientes CMH. Entre ellos, 5175 (35%) eran mujeres, mientras que 9629 (65%) eran hombres, con una edad media de 48,8 ± 14,3 años en un rango desde 1 hasta 85. 3 de los estudios fueron realizados en pacientes pediátricos y otros 3 incluyen a deportistas de alto nivel como población de estudio o controles con hipertrofia ventricular fisiológica Valoración nutricional. De las investigaciones revisadas, solamente 24 estudios (23%) indican datos del IMC de los sujetos, siendo la media de 27 ± 6,44 kg·m-2. Sin tener en cuenta este parámetro, solo en 27 estudios se reportó el control de alguna variable relacionada con el estado nutricional. Únicamente en 4 de ellos se realizaron mediciones directas de algún parámetro, mientras que en los 23 restantes se limitaron a registrar si los pacientes padecían diabetes (13 trabajos), patologías relacionadas con el metabolismo de las grasas (hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, o dislipemia; 1 trabajo) o ambas (9 trabajos). Por otra parte, en 2 estudios se midió el aclaramiento de creatinina, en 1 se registró la presencia de enfermedad renal (no especificada) en un paciente, en 1 publicación se valoró el contenido de hemoglobina en sangre, en 1 el sumatorio de 3 pliegues, y en 1 trabajo se realizó analítica de ácidos grasos libres en sangre (AGL), insulina y glucosa. Finalmente, en 2 trabajos indicaron la realización de analítica sanguínea sin aportar más información sobre las variables incluidas en el análisis o los resultados obtenidos. Manejo de la terapia farmacológica. Se encontraron 11 posibilidades diferentes en relación con la terapia farmacológica. 11 de los trabajos no registraron el uso de medicamentos, mientras que 17 lo hicieron sin indicar si fueron retirados antes de la prueba. 76 publicaciones indicaron el tipo de medicación que tomaban los pacientes, registrando la frecuencia del uso de cada fármaco e indicando en cada caso si fue o no retirado. En 3 publicaciones ninguno de los sujetos incluidos tomaba medicación en el momento de la prueba. De las 73 restantes, en 48 las valoraciones fueron realizadas mientras los pacientes estaban recibiendo medicación: prescrita anteriormente (32 trabajos) o administrada por los investigadores en ensayos clínicos (16 trabajos). La terapia más utilizada fue con medicamentos antianginosos y antihipertensivos (nitratos y nitritos, betabloqueantes, antagonistas de los canales de calcio, diuréticos del asa y antagonistas de los receptores de angiotensina 2), antiarrítmicos y moduladores de la miosina cardiaca. Finalmente, en 25 trabajos se retiraron todos los medicamentos antes de la valoración funcional. En 5 solo se indicó la retirada, pero no el tiempo de antelación. En otros 7, este último se calculó como el tiempo de 5 semi-vidas del fármaco con mayor periodo de vida media registrado. De los 13 restantes, el manejo temporal de la retirada fue heterogéneo, encontrándose 5 posibilidades distintas, ordenadas de mayor a menor antelación: 120h (2 trabajos), 72 h (2), 48h (5), 24h (3) y 12-24h (1). Manejo de la ingesta previa. Para esta variable se encontraron 9 posibilidades diferentes, entre las cuales la más repetida, en 78 ocasiones, fue la ausencia de datos referentes al ayuno previo, hidratación, o momento del día en el que se realizaron. En los 26 trabajos restantes se indicó alguna información adicional relativa a la nutrición. De estos, 3 indicaron que la valoración se hizo 2h después del desayuno, en 1 tras un desayuno ligero sin indicar el tiempo transcurrido, y en 22 después de un ayuno de duración variable. Entre ellos, 6 no reflejaron cuál fue la duración, y entre los 16 restantes se encontraron diversas posibilidades: 12h o toda la noche previa (9 trabajos), 4h (4 trabajos, de los cuales en 1 restringieron también el alcohol 24h antes) y, finalmente, 3h (3 trabajos en los que además incluyeron la retirada de café y cigarrillos). El ayuno nocturno previo a una prueba de esfuerzo da como resultado una reducción en la capacidad funcional observada y, por otro lado la realización en condiciones entre 30 minutos y 3 horas postprandiales puede exacerbar la obstrucción del tracto de salida de sangre del corazón y conducir a su terminación por la sintomatología asociada (13).

En referencia al objetivo principal de esta revisión, las variables relativas al control del estado nutricional y la ingesta previa a la valoración no se tienen en cuenta de forma rutinaria en la valoración funcional de los pacientes HCM, por lo que los resultados obtenidos, así como la decisión clínica respecto a la continuación o no del ejercicio físico en base a estos podrían no ser válidos o estar en cierta medida influenciados por no haber controlado estas condiciones. Esto conlleva un error metodológico, ya que existen numerosas interacciones fármaco-alimento con la terapia habitual de estos pacientes que pueden tener efecto sobre el desarrollo y el resultado de la prueba; así como síntomas postprandiales asociados a la ingesta de alimentos y bebidas que pueden interferir con la valoración si se descuida su control. En la preparación para la prueba se debe evitar el ayuno nocturno previo, así como la ingesta de alimentos en las 3 horas previas. Por lo tanto, se recomienda que las valoraciones se realicen a media mañana o media tarde, al menos 3 horas después del desayuno o el almuerzo, donde se deben evitar lácteos, productos grasos y estimulantes como café o té por las posibles interacciones fármaco-alimento agudas ocasionadas por la heterogeneidad en su retirada o mantenimiento. Mensajes clave. • El control del estado nutricional no se encuentra entre las variables incluidas en la valoración funcional del paciente HCM. • Su inclusión permitiría homogeneizar las condiciones y controlar los posibles efectos del ayuno, ingesta previa o interacciones fármaco-alimento sobre el resultado de las pruebas de esfuerzo. • Ligeras alteraciones en el resultado de la prueba pueden situar al paciente por debajo del umbral de funcionalidad de forma equívoca, induciendo al facultativo a restringir el ejercicio. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Maron BJ, Maron MS. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet. 2013;381(9862):242–55. 2. Hensley N, Dietrich J, Nyhan D, Mitter N, Yee M-S, Brady M. Hypertrophic Cardiomyopathy: A Review. Anesth Analg. 2015;120(3):554–69. 3. Rowin EJ, Maron BJ, Olivotto I, Maron MS. Role of Exercise Testing in Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10(11):1374–86. 4. Agostoni P, Zachara E, Correale M, Mastromarino V, Santolamazza C, Casenghi M, et al. Heart Failure Progression in Hypertrophic Cardiomyopathy - Possible Insights from Cardiopulmonary Exercise Testing. Circ J. 2016;80(10):2204–11. 5. Sakuba S, Litwin S. Mechanisms of Exercise Intolerance: Insights From Tissue Doppler Imaging. Circulation. 2004;109(8):972–7. 6. Magri D, Santolamazza C. Cardiopulmonary Exercise Test in Hypertrophic Cardiomyopathy. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(1):102–9. 7. Gilligan D, Nihoyannopoulos P, Fletcher A, Sbarouni E, Dritsas A, Oakley M. Symptoms of Hypertrophic Cardiomyopathy, with Special Emphasis on Syncope and Postprandial Exacerbation of Symptoms. Clin Cardiol. 1996;19(5):371–8. 8. Braun LA, Rosenfeldt F. Pharmaco-nutrient interactions – a systematic review of zinc and antihypertensive therapy. Int J Clin Pract. 2013;67(8):717–25. 9. Suliburska J, Bogdanski P, Szulinska M, Pupek-Musialik D. The influence of antihypertensive drugs on mineral status in hypertensive patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(1):58–65. 10. Jáuregui-Garrido B, Jáuregui-Lobera I. Interactions between antihypertensive drugs and food. Nutr Hosp. 2012;27(6):1866–75. 11. Yoshihisa A, Abe S, Kiko T, Kimishima Y, Sato Y, Watanabe S, et al. Association of Serum Zinc Level With Prognosis in Patients With Heart Failure. J Card Fail. 2018;24(6):375–83. 12. Bayonas-Ruiz A, Muñoz-Franco FM, Ferrer V, Pérez-Caballero C, Sabater-Molina M, Tomé-Esteban MT, et al. Cardiopulmonary Exercise Test in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2021;10(11):2312. 13. Fagan C, Sawyer PR, Gourley LA, Lee JT, Gaffney TE. Postprandial Alterations in Hemodynamics and Blood Pressure in Normal Subjects. Am J Cardiol. 1986;58(7):636–41.