ANA BELÉN SÁNCHEZ GARCÍA¹, AARON EGIDOS PALAZON², Mª DOLORES RODRIGUEZ RABADAN³

(1) CUIDADOS ENFERMEROS AVANZADOS, IMIB-Arrixaca, España
(2) ENFERMERO HOSPITAL MARINA BAIXA. UNIDAD DE REANIMACIÓN , CUIDADOS SEMICRÍTICOS Y DOLOR, 03570, España (Comunidad Valenciana)
(3) HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO ARRIXACA. UCI NEONATAL, 30120, España (Región de Murcia)

La promoción de la donación de órganos y tejidos en las Unidades de Cuidados Intensivos, por sus características y por los medios que disponen, se realiza de manera habitual. Los antecedentes legales de la donación de órganos en asistolia se inician en 1996, cuando aparece el primer documento sobre aspectos técnicos y ético-legales en nuestro país, el Documento de Consenso Sobre la Extracción de Órganos de Donantes en Asistolia(1). Aunque es en 1999 cuando se regulan mediante real decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos(2). Siendo 2012 un año decisivo, en el que se publica el Documento de consenso nacional sobre donación en asistolia(3) y, además, se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante(4); este real decreto 1723/12, de 28 de diciembre, introdujo tanto la donación en asistolia controlada, como la no controlada. Esta regulación supuso una revolución en el ámbito sanitario español, colocando en 2019 a nuestro país como líder mundial en donación de órganos y, concretamente, a la Región de Murcia la tercera comunidad con mayor tasa de donación(5). Actualmente, en Europa, 18 países disponen de programas de donación en asistolia, de los cuales 8 presentan ambos tipos de donación (controlada y no controlada): Austria, Bélgica, España, República Checa, Francia, Italia, Países Bajos y Suiza(6). En consecuencia, un paciente puede ser donante de órganos bajo criterios de muerte encefálica o muerte cardiaca (asistolia), concretamente en España, “el diagnóstico de muerte por criterios circulatorios y respiratorios se basará en la constatación de forma inequívoca de ausencia de circulación y de ausencia de respiración espontánea, ambas cosas durante un periodo no inferior a cinco minutos” (Anexo I, apartado 3.1.a)(4). Además, debe verificarse la presencia de uno de los siguientes escenarios(4): 1º Se han realizado maniobras de RCP avanzada, resultando infructuosas; 2º No se indica la realización de maniobras de RCP en base a razones médicas y éticas justificables. Por tanto, la donación de órganos y tejidos tras la muerte debería estar integrada dentro de los cuidados al final de la vida en la UCI(7). En este contexto sanitario y teniendo en cuenta la Clasificación de Maastricht modificada (Madrid 2011)(3) vigente actualmente en nuestro país, la donación en asistolia controlada o tipo III de Maastricht, que destaca por su viabilidad para el aumento de la donación de órganos en UCI, se presenta en un proceso de PCR presenciada y controlada, que incluye pacientes a los que se aplica limitación del tratamiento de soporte vital tras el acuerdo entre el equipo sanitario y éste con los familiares o representantes del paciente(8). Además, es el tipo de donación que más ha crecido en los últimos años, creciendo exponencialmente desde 23 donantes en 2012, alcanzando los 664 donantes en el año 2019(5). De tal manera que, la donación en asistolia se acompaña del tratamiento de soporte vital (TSV), definido por el Hastings Center(9) como: "Toda intervención médica, técnica, procedimiento o medicación que se administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte, esté o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o el proceso biológico causal”. Son TSV: la reanimación cardiopulmonar (RCP), la ventilación mecánica, los sistemas de depuración extrarrenal, los fármacos vasoactivos, la nutrición artificial, los hemoderivados, etc.(10). Por consiguiente, no iniciar o retirar una de estas intervenciones se entiende como una limitación del tratamiento de soporte vital (en adelante, LTSV), término acuñado por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias y considerado más apropiado, según Caturla(11), que la denominación “limitación del esfuerzo terapéutico”. La LTSV en las Unidades de Cuidados Intensivos puede llevarse a cabo de distintas maneras, según Lomero(12): por omisión o retirada del tratamiento de soporte vital, por órdenes de no reanimación cardiopulmonar, por ingreso en UCI con tratamientos limitados, por terapia intensiva condicionada (retirada del soporte vital en un tiempo limitado de 48-72h) y por no ingreso en UCI. En definitiva, la LTSV es una decisión que desafía a los profesionales sanitarios enfrentándolos a múltiples escenarios donde prevalecen los principios éticos de la efectividad y la eficacia de cada acción(13). La decisión de LTSV en las UCI es tomada por el personal médico, pero el encargado de llevarlas a cabo es el personal de Enfermería, de ahí la importancia de que estos últimos formen parte del proceso de decisión(12). Los profesionales de Enfermería se encuentran en interacción con todo el equipo de la UCI, y a su vez, presentan una relación más estrecha con el paciente y sus familiares, lo que los sitúa en una posición perfecta para identificar cualquier falta de efectividad con respecto al tratamiento médico(14). Los enfermeros intervienen en los cuidados ante-mortem dirigidos a la viabilidad de los órganos destinados a la donación, asegurándose siempre que existe constancia escrita del consentimiento familiar o del propio paciente para cualquier intervención(3). Haase et al.(15) resaltan que para evitar cualquier conflicto de intereses, debe haber una separación clara entre el equipo que trata al paciente y el equipo responsable de recuperar los órganos, y por consiguiente, la decisión de LTSV debe recaer exclusivamente en el primero. Se debe favorecer el confort del paciente y de sus familiares con medidas que engloban el “principio de humanidad” propuesto por García Sánchez(16), que dirijan los cuidados a dar respuesta al paciente en su totalidad. Desde una perspectiva bioética y en base a lo propuesto por Caturla(11) y Monzón et al.(10), iniciar y/o mantener intervenciones y tratamientos fútiles (tratamientos que no cumplen con el efecto que se esperaba de ellos) debe ser considerado una mala práctica clínica por ir en contra de la dignidad humana. Asimismo, el consumo innecesario de recursos que conlleva este tipo de prácticas, atenta contra el principio bioético de justicia distributiva. En este contexto, cobra especial importancia el respeto de la autonomía del paciente, derecho regulado por la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente(17) y que se puede ejercer tanto de forma verbal como escrita a través de un documento de Instrucciones Previas; es por ello, que todo paciente tiene la libertad de rechazar cualquier tipo de TSV aunque de ello se pueda derivar incluso su muerte. El documento de Instrucciones Previas demuestra que, “una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente”(17). Los pacientes candidatos a DAC, debido a su situación clínica de extrema gravedad, se encuentran en situación de limitación de su autonomía personal(18). Por ello, cualquier intervención realizada en los posibles donantes mientras se encuentren vivos, debe ir en pos de su beneficio y dignidad. A su vez, el proceso de donación en asistolia controlada también plantea un escenario del que derivan distintos conflictos éticos en la práctica clínica. Uno de ellos es plantear la DAC a los familiares inmediatamente después de la LTSV. Álvarez y Santos(18) señalan que en este momento, podría verse afectada la autonomía de los familiares ya que, dicha situación suele ir acompañada de sufrimiento y desconcierto, situación que requiere medidas que protejan la libertad de decisión. Otro problema surge al intentar justificar la realización de medidas invasivas o medicamentosas no terapéuticas sobre el donante; este conflicto, desde la reflexión bioética se fundamenta en que dichas medidas para conservar los órganos respetan la voluntad del paciente de ser donante (autonomía), facilitan así la extracción de los órganos (no maleficencia) y su viabilidad para un futuro receptor (beneficencia)(18). En conclusión, ante esta evolución legislativa que revoluciona en mundo sanitario desde las Unidades de Cuidados Intensivos, aumentando la posibilidad de donar los órganos de muchas personas que no tienen la posibilidad de mejorar o curar sus problemas de salud, se plantean nuevos retos bioéticos para los profesionales sanitarios implicados. Por todo lo anterior, planteamos la realización de un trabajo dirigido a alcanzar los siguientes objetivos: analizar los conocimientos y actitudes del personal de Enfermería en la limitación del tratamiento de soporte vital y la donación en asistolia controlada; identificar en qué aspectos relativos a la limitación del tratamiento de soporte vital y la donación en asistolia requiere más formación el personal de Enfermería; y determinar las actitudes bioéticas del personal de Enfermería ante la limitación del tratamiento de soporte vital y la donación en asistolia.

Estrategia de búsqueda Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos científicas (Tabla 2). Asimismo, se han consultado páginas web oficiales como la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) o la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). También han sido consultados documentos legales extraídos del Boletín Oficial del Estado. A su vez, se han revisado numerosos artículos encontrados por búsqueda inversa. Diseño del estudio Estudio cuantitativo de tipo descriptivo y transversal realizado en la UCI del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HCUVA), perteneciente al área de Salud I de la Región de Murcia, a través de un cuestionario autoadministrado de forma online mediante la plataforma Google Formularios. Población y muestra La población a estudio fue el personal de Enfermería que trabajaba en la UCI del Hospital Virgen de la Arrixaca entre los meses de marzo y abril de 2020. El número de profesionales de Enfermería que trabajaba en ese momento era de 129, de los cuales participaron en esta investigación 28. • Criterios de inclusión: - Enfermeros/as con contrato indefinido en la unidad. - Enfermeros/as con contrato temporal, que lleven prestado en total más de tres meses de servicio en la unidad. - Enfermeros/as que hayan prestado sus servicios en la unidad durante más de tres meses aunque sea de forma no consecutiva. • Criterios de exclusión: - Profesionales sanitarios que no sean enfermeros. - Enfermeros/as con contrato temporal y que en total no acumulen tres meses en la unidad. - Enfermeros/as que hayan prestado sus servicios en la unidad durante menos de tres meses. Recogida de datos y variables a estudio Los datos para la realización de este estudio fueron recogidos a partir de un cuestionario validado (Anexo 1) propuesto por Lomero M. en su tesis doctoral publicada en el año 2017(12). El análisis de fiabilidad del cuestionario, calculado mediante el coeficiente Alpha de Cronbach, fue de 0,736. Además, contamos con la autorización de la autora del cuestionario para su utilización. (Anexo 2) El cuestionario estaba constituido por 31 ítems relacionados con los objetivos del estudio, divididos en 4 bloques: datos sociodemográficos, limitación del tratamiento del soporte vital, muerte encefálica y donación en asistolia. La recogida de datos se realizó a través de la plataforma Google Formularios, digitalizando el cuestionario y enviándolo vía Whatsapp a todos los enfermeros/as de la unidad con un mensaje de presentación que incluía el link de acceso al cuestionario y una petición de cumplimentación (Anexo 3), el cual era: https://forms.gle/tASov4wzM9yWFJSs7. El acceso al cuestionario permaneció abierto desde el 19 de marzo hasta el 17 de abril de 2020. Consideraciones éticas Para la realización de esta investigación fue solicitado el consentimiento de la Dirección del Área I de Salud de la Región de Murcia, concretamente, recibimos la aprobación del Comité de evaluación de trabajos de investigación (Anexo 4). A su vez, se obtuvo el permiso tanto del Jefe de Servicio, como de la Supervisora de la UCI del Hospital Virgen de la Arrixaca. (Anexo 5) Los enfermeros y enfermeras que participaron lo hicieron de forma anónima y voluntaria, cumplimentando un consentimiento informado adjunto en el cuestionario online (Anexo 6). El estudio se desarrolló siguiendo las normas nacionales e internacionales sobre aspectos éticos, como son la Declaración de Helsinki(19) y el Convenio de Oviedo(20). Se garantizó la confidencialidad y el anonimato, respetándose la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales(21). Análisis estadístico de los datos Los datos fueron tratados estadísticamente a través del programa Microsoft Excel, versión 2010 para Windows. También se usaron los gráficos circulares y de barras de Google Formularios. El análisis univariado de las variables cuantitativas fue realizado empleando medidas de centralidad: media aritmética; y medias de dispersión: desviación típica. En el caso de las variables cualitativas este mismo análisis fue realizado mediante el cálculo de frecuencias y porcentajes.

Descripción de la muestra Se obtuvo una tasa de participación del 21,7%, justificada por la situación de crisis sanitaria durante la recogida de datos. Las características descriptivas de la muestra fueron: género, edad, experiencia laboral y formación posgraduada. En la distribución del género encontramos que 25 participantes pertenecían al sexo femenino (89,3%) y 3 al sexo masculino (10,7%). Respecto a la edad, presentada como media ± desviación estándar, observamos que la media es de 36 (± 5,92) años, dentro de un rango desde 27 hasta 50 años. En experiencia laboral, la media, expresada en años trabajados, es de 11 (± 5’99) años. Dentro de la formación posgraduada dividimos la muestra en tres grupos: profesionales sin formación posgraduada o cursos, poseedores de 1 o más máster y poseedores del título de especialista, donde encontramos: Análisis descriptivo de los conocimientos y actitudes de los enfermeros/as en relación a la Limitación del Tratamiento de Soporte Vital Un 96,4% de los encuestados conocía el registro de instrucciones previas y un 75% estaba familiarizado con la regulación legal de la LTSV. Destaca que un 82,1% de los encuestados expresaron la necesidad de disponer de un protocolo sobre cuidados al final de la vida, sin embargo, un 85,7% refería no disponer de él en su servicio. Un 14,3% expresó no sentirse cómodo ante la decisión de limitar el tratamiento de soporte vital y un 71,4% refirió que depende del caso. El 64,3% señaló que la LTSV es un procedimiento habitual en la UCI, siendo el procedimiento más comúnmente utilizado el no aumento de las medidas de TSV (67,9%) (Figura 4). Por otro lado, un 57,1% apuntó creer que todos los pacientes con LTSV fallecían, frente a un 42,9% que lo negó.Un 60,7% expresó que la LTSV se decide de forma consensuada entre el equipo, frente a un 28,6% que indicó lo contrario y un 10,7% señaló no saberlo. Sin embargo, al preguntar si creían que la decisión de LTSV debería ser conjunta entre médicos y enfermeros responsables del paciente un 75% expresó que sí, y sólo un 14,3% indicó lo contrario; un 10,7% no lo sabía. En la Figura 5 se muestra la comparación de los datos entre ambas preguntas.Un 78,6% de los encuestados indicó que en su servicio la decisión de LTSV se decide conjuntamente en la sesión clínica médica, y un 21% remarcó que únicamente el médico responsable es quien toma la decisión; destacando que ninguno de los encuestados señaló que la decisión se toma conjuntamente con el personal de Enfermería. Al preguntar a los encuestados sobre si estaban de acuerdo en que la familia formase parte del proceso de decisión de LTSV, un 82,1% expresó que sí, frente a un 17,9% que no lo estaba. En lo que a la sedación de los pacientes sometidos a LTSV respecta, un 46,9% coincidía en que se administrase en los casos necesarios para el confort del paciente, evitando cualquier aplicación innecesaria; a su vez, un 39,3% indicó que se debería sedar siempre al paciente con la finalidad de que este no sufra, independientemente de la dosis. El 10,7% restante, consideró que la dosis no es importante, lo importante es el confort; y sólo un 3,6% refirió que la sedación se usaría sin límites para acortar el periodo de agonía del paciente. Ante la pregunta de qué medidas de TSV estarían dispuestos a retirar si éstas resultaran fútiles respondieron (Figura 6): en el 89,3% la depuración extrarrenal, en el 85,7% los antibióticos, en el 78,6% los fármacos inotropos, en el 57,1% la ventilación mecánica, y por último, en el 53,6% la nutrición/hidratación. Por otro lado, de los encuestados que expresaron algún motivo para no retirar alguna de las medidas mencionadas, un 47,4% consideraron que no sería procedente, un 42,1% indicó que por conflictos éticos, y el 10,6% restante por conflictos morales (5,3%) o conflictos legales (5,3%). En el cuestionario, se plantea el escenario de un paciente con patología neurológica grave con mal pronóstico pero que no llega a cumplir los criterios de muerte encefálica y se pregunta a los encuestados si retirarían la ventilación mecánica (VM) como medida de LTSV: un 50% respondió que sí, si estuviera legislado, seguido de un 25% que indicó que de ninguna manera, un 10,7% señaló que sí, en caso de estar protocolizado y, por último, un 14,3% se mantuvo indeciso. Ante el mismo escenario, pero indicando que el paciente tiene un documento de Instrucciones Previas donde expresa su voluntad de LTSV, un 82,1% reveló que sí retiraría la VM, frente a un 14,2% que indicó que tendría conflictos morales y no la retiraría (7,1%) o no retirarían la VM (7,1%); un 3,6% se mostró indeciso. Y, si se plantea que el paciente expresa a su familia el deseo de, llegada esa situación, querría la LTSV, no encontramos ninguna diferencia frente a los resultados obtenidos anteriormente. Por último, sólo un 21,4% consideró que la LTSV en un paciente con mal pronóstico vital y futilidad en el tratamiento es eutanasia, frente a un 57,1% que indicó que no lo es. Un 21,4% expresó estar indeciso ante dicha cuestión. Análisis descriptivo de los conocimientos y actitudes de los enfermeros/as en relación a la donación en asistolia controlada En relación a los tipos de donantes que existen, sólo un 46,4% era conocedor del modelo actual, señalando la respuesta “muerte encefálica más donante vivo con ambos tipos de donación en asistolia”. Fuente: Elaboración propia Un 64,3% consideró los donantes en muerte encefálica como el modelo de donación más importante en España, frente a un 7,1% que consideró la DA controlada y un 3,6% la DA no controlada. El resto de los encuestados expresó ser desconocedor. Un 59,3% de los encuestados indicó poder describir lo que es un donante tipo III de Maastricht. Sin embargo, sólo un 32,1% estaba familiarizado con la regulación legal de la donación tipo III de Maastricht, frente a un 67,9% que desconocía esta regulación. Al comparar los conocimientos de los enfermeros sobre la regulación legal de la LTSV con la donación en asistolia controlada (Figura 8), observamos diferencias estadísticamente significativas debido a que un 75% era conocedor de la regulación de la LTSV, frente a un 32,1% de la DAC. Planteando que se ha decidido llevar a cabo la LTSV en un paciente, se preguntó a los encuestados su opinión en relación a que los coordinadores de trasplantes propusieran a la familia la donación de órganos y tejidos, indicando un 89,3% estar de acuerdo siempre y cuando la decisión de LTSV y donación sean independientes. De los restantes, un 3,6% consideró que no era ético y un 3,6% refirió que la población no está preparada y podría repercutir negativamente sobre la donación.

La limitación del tratamiento de soporte vital es una práctica con la que están familiarizados los profesionales de Enfermería a pesar de la falta de protocolos de aplicación de la misma y la falta de formación en cuidados al final de la vida. Las enfermeras no participan en la toma de decisiones al final de la vida de los pacientes a su cargo, lo que puede desembocar en un estrés moral debido a que son ellas las encargadas de retirar las medidas de soporte vital en los casos necesarios. A pesar de conocer los procedimientos, dichos profesionales denotan una falta de conocimiento en la regulación legal y la metodología de aplicación más utilizada en este ámbito. Más allá de conocer en qué consiste la donación en asistolia tipo III de Maastricht, se requiere más formación en aspectos legales y bioéticos respecto a ello, de manera que comprendan mejor la finalidad de este procedimiento para poder aplicarla en su práctica diaria. Las actitudes bioéticas de las enfermeras que trabajan en UCI deben basarse en los principios de autonomía y no maleficencia, respetando siempre la dignidad y las decisiones de los pacientes; obteniendo su consentimiento informado; y, así, evitar los conflictos morales o éticos relacionados con los procedimientos de preservación de órganos o limitación del TSV.